JCVMA > Inscription en ligne JCVMA > Inscription en ligne Catégorie : JCVMA « * » indique les champs nécessaires 1Informations personnelles2Votre inscription Coordonnées du participantCivilité*MmeMrTitre*DrPrAucunNom*Prénom*Téléphone fixeTéléphone mobileSuite à une protection renforcée des adresses mails professionnelles dans les établissements de santé, et à des fins de réception des communications concernant votre inscription au congrès ( confirmation, badge, attestation ) il serait préférable de nous communiquer votre adresse mail personnelle.Email*Email personnel recommandé Email ProfessionnelNon obligatoire Lieu d'exerciceÉtablissement*Adresse*Suite AdresseCode postal*Ville*Pays* AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Informations participantN° RPPSVotre fonction : (spécialité)* Chargé(e) de mission Gériatre Médecin coordonnateur(trice) Chercheur(euse) Médecin généraliste Psychiatre Pneumologue Cardiologue Neurologue Rhumatologue Médecin physique et réadaptation Pharmacien(ne) Cadre de santé DES en cours Interne Chef(fe) de clinique IDE IPA IDEC Aide-soignant(e) Ergothérapeute Orthophoniste Psychologue Directeur(trice) d’établissement Psychomotricien(ne) Autre spécialité Autre spécialité, précisez*Mode d’exercice* Salarié d’un établissement public Salarié d’un établissement privé Exercice libéral Exercice mixte Autre mode d'exercice Autre mode d'exercice, précisez*Lieu d'exercice* CHU/CHR CH EHPAD Cabinet Clinique Autre lieu d'exercice Autre lieu d'exercice, précisez* Frais d'inscriptionCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Présentiel ou Digital ?* Présentiel Digital Droits d'inscription en Présentiel* Inscription SANS convention de formation Inscription AVEC convention de formation Inscription en Présentiel SANS convention de formation* Présentiel SANS convention - Tarif "Médecins" : 210,00€ Présentiel SANS convention - Tarif "Professions paramédicales" : 110,00€ Présentiel SANS convention - Etudiants : 45,00€ Inscription en Présentiel AVEC convention de formation* Présentiel AVEC convention - Tarif "Médecins" : 280,00€ Présentiel AVEC convention - Tarif "Professions paramédicales" : 180,00€ Droits d'inscription en Digital* Inscription SANS convention de formation Inscription AVEC convention de formation Inscription en Digital SANS convention de formation* 100% Digital : Accès Live et Accès replay après le congrès - 00,00€ Inscription en Digital AVEC convention de formation* 100% Digital : Accès Live et Accès replay après le congrès - 00,00€ Tarif réservé aux étudiants en médecine, internes, chef de clinique et au personnel soignant (aide soignant(e) ,infirmier (e)....)Les médecins salariés et/ou en activité et effectuant une formation complémentaire ne peuvent pas bénéficier de ce tarifJoindre l'attestation du Chef de service ou de l'établissement ou le justificatif de statut.*Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.Seuls les fichiers JPG ou PDF sont acceptés, jusqu'à une taille maximale de 10 Mo.Coordonnées du responsable de formation* Prénom Nom Téléphone du responsable de formation*Email du responsable de formation*RGPD* En utilisant ce formulaire, vous acceptez le stockage et l'utilisation par B4EVENT des données saisies ainsi que nos C.G.V. 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